Chậm gửi dữ liệu khám chữa bệnh điện tử có thể bị phạt vi phạm hành chính

Sau nhiều lần đã được cơ quan có thẩm quyền nhắc nhở, nhưng cơ sở khám chữa bệnh vẫn chậm gửi dữ liệu khám chữa bệnh điện tử với cùng một nguyên nhân, thì tùy theo tính chất, mức độ có thể bị phạt vi phạm hành chính...

Đây là một trong những nội dung được đề cập tại dự thảo Thông tư quy định về ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số, chia sẻ dữ liệu trong lĩnh vực bảo hiểm y tế. Dự thảo đang được Bộ Y tế lấy ý kiến đến hết ngày 7/10/2026.

Các quy định dự kiến áp dụng đối với các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến việc ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số trong lĩnh vực bảo hiểm y tế.

Một trong những nội dung đáng chú ý tại dự thảo Thông tư là quy định về thời điểm gửi dữ liệu điện tử. Theo dự thảo, cơ sở khám chữa bệnh phải gửi dữ liệu điện tử chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, đã được ký xác thực bằng chữ ký số điện tử hợp pháp lên Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế trong vòng tối đa 3 giờ, kể từ thời điểm kết thúc lượt khám chữa bệnh của người bệnh, trừ các trường hợp được phép gửi chậm theo quy định.

Trong thời gian 15 ngày kể từ ngày kết thúc lượt khám chữa bệnh đối với người bệnh, cơ sở khám chữa bệnh phải kiểm tra, đối chiếu dữ liệu đã gửi với dữ liệu thực tế; gửi dữ liệu chính thức đã được ký số xác thực để đề nghị giám định, thanh toán, và thực hiện thao tác gửi đề nghị giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Dữ liệu đã gửi đề nghị giám định, thanh toán là dữ liệu cuối cùng, không được thay thế, điều chỉnh, trừ trường hợp được quy định.

Dự thảo cũng quy định trách nhiệm phản hồi của Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế.

Trong thời gian 15 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chuyển đến, Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế phải thông báo đầy đủ, chi tiết kết quả giám định dữ liệu điện tử chi phí khám chữa bệnh cho cơ sở khám chữa bệnh.

Kết quả giám định dữ liệu điện tử phải thể hiện rõ số tiền được Quỹ bảo hiểm y tế đồng ý chi trả đối với từng loại dịch vụ khám chữa bệnh cụ thể của từng người bệnh; số tiền bị từ chối chi trả, nêu rõ lý do và căn cứ văn bản pháp lý cụ thể đối với từng loại dịch vụ khám chữa bệnh.

Việc rà soát các chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình cơ sở khám chữa bệnh đa khoa hoặc chuyên khoa, chi phí vượt dự kiến chi phải được thực hiện tự động trên Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế theo từng tháng, từng quý.

Không rà soát lại khi thực hiện quyết toán năm, trừ trường hợp có dấu hiệu vi phạm pháp luật, lạm dụng, trục lợi, lãng phí Quỹ bảo hiểm y tế.

Bên cạnh đó, dự thảo Thông tư cũng quy định về nhắc nhở, cảnh báo, từ chối thanh toán, và xác định lỗi khi gửi dữ liệu điện tử, phản hồi, thông báo kết quả giám định chậm so với thời gian quy định do các nguyên nhân chủ quan.

Theo đó, Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế phải được xây dựng các chức năng để nhắc nhở, cảnh báo hằng tháng khi cơ sở khám chữa bệnh gửi dữ liệu điện tử chậm so với thời gian quy định tại Thông tư này, trừ các nguyên nhân khách quan cho phép gửi chậm theo quy định.

Trường hợp Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế đã nhắc nhở, cảnh báo nhưng cơ sở khám chữa bệnh vẫn gửi dữ liệu điện tử chậm, thì cơ quan Bảo hiểm xã hội có văn bản gửi cơ sở để cảnh báo lần thứ nhất, thứ hai.

Khi cơ quan Bảo hiểm xã hội đã có văn bản nhắc nhở lần thứ hai, nhưng cơ sở khám chữa bệnh vẫn tiếp tục gửi dữ liệu điện tử chậm với cùng một nguyên nhân, thì tùy theo tính chất, mức độ, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện xử phạt vi phạm hành chính, hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật về xử phạt hành chính trong lĩnh vực y tế.