Mức hưởng bảo hiểm y tế 100% không đồng nghĩa được miễn toàn bộ viện phí

Các mức hưởng bảo hiểm y tế 80%, 95% và 100% không đồng nghĩa với việc Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tương ứng trên toàn bộ hóa đơn viện phí. Quyền lợi thực tế phụ thuộc vào phạm vi chi trả, danh mục thuốc, vật tư y tế, điều kiện thanh toán và hình thức khám chữa bệnh...

Mới đây, câu chuyện một người bệnh vảy nến 35 tuổi phải chi khoảng 9 triệu đồng mỗi tháng trong tổng số 18 triệu đồng tiền thuốc sinh học, do Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50%, đã thu hút sự quan tâm của mạng xã hội về quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế. Nhiều người cũng băn khoăn vì sao dù thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, họ vẫn phải trả thêm tiền.

XÁC ĐỊNH MỨC HƯỞNG, ĐIỀU KIỆN THANH TOÁN

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, để đánh giá đúng quyền lợi người bệnh, cần căn cứ vào quy định pháp luật, phạm vi được hưởng và điều kiện thanh toán cụ thể.

Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 quy định mức hưởng của người tham gia được xác định theo từng nhóm đối tượng và điều kiện khám chữa bệnh, trong đó có các mức 80%, 95% và 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, các tỷ lệ này không phải là tỷ lệ thanh toán mặc nhiên trên toàn bộ hóa đơn viện phí. Quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng, đáp ứng mức và điều kiện thanh toán theo quy định.

Tức là, mức hưởng 100% không có nghĩa người bệnh được miễn toàn bộ chi phí phát sinh trong quá trình điều trị. Người bệnh vẫn có thể phải tự chi trả các khoản ngoài phạm vi được hưởng, phần chênh lệch khi lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu, hoặc những khoản không đáp ứng điều kiện thanh toán.

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, muốn biết bảo hiểm y tế thực sự trả bao nhiêu, phải trả lời ít nhất ba câu hỏi: Người bệnh thuộc nhóm hưởng bao nhiêu phần trăm; Khoản chi nào nằm trong phạm vi được hưởng; Người bệnh khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến.

Việc không phân biệt rõ các nội dung này dễ dẫn đến cách hiểu rằng cứ phải trả thêm tiền là quyền lợi bảo hiểm y tế chưa được bảo đảm. Trên thực tế, chỉ khi xác định được căn cứ thanh toán của từng khoản chi phí mới có thể kết luận việc thực hiện chính sách đúng hay chưa đúng quy định.

Đối với trường hợp người bệnh vảy nến được phản ánh trên mạng xã hội, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết vấn đề không chỉ là giá thuốc mà còn là căn cứ xác định tỷ lệ thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế.

Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 quy định phạm vi được hưởng của người tham gia. Việc thanh toán đối với thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật phải tuân thủ danh mục, tỷ lệ, mức hưởng và điều kiện do cơ quan có thẩm quyền quy định.

Vì vậy, thuốc được bác sĩ chỉ định hoặc có tác dụng điều trị không đồng nghĩa Quỹ bảo hiểm y tế phải thanh toán toàn bộ giá thuốc. Việc thanh toán còn phụ thuộc vào thuốc có thuộc danh mục được hưởng hay không, chỉ định chuyên môn, điều kiện sử dụng, cơ sở khám chữa bệnh và tỷ lệ thanh toán tương ứng.

Đối với thuốc ngoài phạm vi được hưởng, người bệnh có thể phải tự chi trả toàn bộ chi phí của thuốc đó. Với thuốc thuộc danh mục nhưng có tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán riêng, số tiền quỹ chi trả cũng không nhất thiết bằng toàn bộ giá thuốc. Nguyên tắc tương tự được áp dụng đối với một số vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật có quy định riêng về mức thanh toán.

CUNG CẤP ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN TRƯỚC KHI NGƯỜI BỆNH LỰA CHỌN DỊCH VỤ

Thực tế, những băn khoăn về mức hưởng bảo hiểm y tế có thể phát sinh ngay trong quá trình khám chữa bệnh. Tại TP. Hồ Chí Minh, ngày 26/10, Sở Y tế thành phố thông tin, trong vòng một tháng, đơn vị tiếp nhận 163 phản ánh liên quan đến công tác khám chữa bệnh. Riêng lĩnh vực bảo hiểm y tế, có phản ánh của người bệnh về việc phải trả thêm tiền khám và xét nghiệm dù có mức hưởng bảo hiểm y tế 100%.

Qua xác minh, Sở Y tế ghi nhận đây là trường hợp người bệnh lựa chọn hình thức khám theo yêu cầu. Với hình thức này, Quỹ bảo hiểm y tế vẫn thanh toán theo phạm vi được hưởng và mức hưởng. Phần chênh lệch của dịch vụ theo yêu cầu do người bệnh thanh toán theo quy định.

Hiện nay, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định về thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với dịch vụ theo yêu cầu.

Theo đó, người bệnh được quỹ thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng của pháp luật bảo hiểm y tế. Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức quỹ thanh toán do người bệnh tự chi trả. Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm công khai và thông báo các khoản chi phí này để người bệnh biết trước khi lựa chọn.

Cơ chế này nhằm phân định rõ phần chi phí do Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán và phần phát sinh từ lựa chọn dịch vụ có giá cao hơn. Vì vậy, việc người bệnh phải trả thêm tiền không tự động đồng nghĩa với việc quyền lợi bảo hiểm y tế bị cắt giảm.

Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh cho rằng, để bảo đảm quyền lợi người bệnh, cơ sở y tế cần công khai giá và nội dung dịch vụ; giải thích rõ khoản quỹ chi trả và phần người bệnh phải thanh toán. Người bệnh cần được cung cấp đầy đủ thông tin trước khi lựa chọn; không để tình trạng hiểu nhầm hoặc chỉ được biết khoản chênh lệch sau khi đã sử dụng dịch vụ.

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, bên cạnh hình thức khám theo yêu cầu, điều kiện khám chữa bệnh cũng ảnh hưởng đến quyền lợi được thanh toán.

Hiện nay, hệ thống khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được tổ chức theo ba cấp chuyên môn kỹ thuật: ban đầu, cơ bản và chuyên sâu. Pháp luật quy định các mức hưởng tương ứng với từng trường hợp, đồng thời có những cơ chế đặc thù đối với một số nhóm bệnh và hình thức điều trị.

Do đó, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đến khám chữa bệnh tại cơ sở cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn, mức hưởng có thể dao động từ 30% đến 100%, tùy thuộc vào từng trường hợp và điều kiện áp dụng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế. Để xác định chính xác quyền lợi, cần đối chiếu loại bệnh, cơ sở tiếp nhận, hình thức điều trị và quy định có hiệu lực tại thời điểm khám chữa bệnh.

Như vậy, việc xác định quyền lợi bảo hiểm y tế của người bệnh phải căn cứ vào phạm vi được hưởng, điều kiện khám chữa bệnh và quy định thanh toán đối với từng khoản chi phí, bao gồm cả các dịch vụ theo yêu cầu.