Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Không kiểm soát chi bằng mọi giá

Ngành Bảo hiểm xã hội nhấn mạnh quan điểm xuyên suốt trong kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là kiểm soát đúng, có căn cứ, dựa trên dữ liệu và không kiểm soát chi bằng mọi giá. Mục tiêu quan trọng không chỉ là sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế hiệu quả, đúng quy định, mà còn bảo đảm quyền lợi chính đáng của người tham gia...

Theo báo cáo của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam), trong 8 tháng năm 2026, công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tiếp tục được triển khai trong điều kiện nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng tăng, cùng với việc thực hiện các quy định, chính sách mới trong lĩnh vực y tế và bảo hiểm y tế.

Tính đến hết tháng 8/2026, có 130,7 triệu lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, tăng 2,7 triệu lượt, tương ứng 2,1% so với cùng kỳ năm 2025. Trong đó, số lượt khám chữa bệnh ngoại trú là 117,1 triệu lượt, tăng 1,8%; số lượt điều trị nội trú là 13,6 triệu lượt, tăng 4,2%.

Tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gần 118.000 tỷ đồng, tăng 11% so với cùng kỳ năm 2025. Về sử dụng dự toán, toàn quốc được giao tổng dự toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2026 là 157.200 tỷ đồng.

Qua phân tích chuyên sâu, Bảo hiểm xã hội Việt Nam ghi nhận một số địa phương có tỷ lệ sử dụng dự toán cao như: Cà Mau 82,1%, Vĩnh Long 76,8%, Hà Nội 77,7%, Thành phố Hồ Chí Minh 77,1%, Đồng Nai 74,6%...

Quá trình thực hiện công tác giám định, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng cho thấy, vẫn còn một số yếu tố như: còn những bất cập liên quan đến chi phí chẩn đoán hình ảnh không in phim; chi phí ngày giường cần tiếp tục được kiểm soát gắn với giấy phép hoạt động và quy mô giường bệnh thực tế; việc khám chữa bệnh vào ngày nghỉ, ngày lễ và ngoài giờ hành chính vẫn cần được kiểm soát chặt chẽ...

Theo Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Đức Hòa, trong bối cảnh chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tiếp tục có xu hướng gia tăng, yêu cầu đặt ra đối với công tác giám định, kiểm soát chi phí ngày càng cao. Do đó, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố cần tập trung hơn nữa vào việc phân tích nguyên nhân, nhận diện dấu hiệu bất thường và xử lý đến cùng những vấn đề đã được cảnh báo.

Phó Giám đốc Nguyễn Đức Hòa yêu cầu các đơn vị chuyên môn liên quan của Bảo hiểm xã hội Việt Nam tiếp tục theo dõi sát tình hình, hướng dẫn, hỗ trợ các địa phương thực hiện đầy đủ các bước kiểm soát chi phí theo đúng Quy trình giám định bảo hiểm y tế; kịp thời tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện.

Đối với Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố, cần định kỳ phân tích dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; đồng thời tăng cường phối hợp với Sở Y tế trong tổ chức thực hiện chính sách, kịp thời phát hiện các hành vi có dấu hiệu lạm dụng, gian lận, trục lợi Quỹ bảo hiểm y tế.

Các địa phương cũng được yêu cầu duy trì việc thông báo, cảnh báo, kiểm tra và rà soát các cơ sở khám chữa bệnh có chi phí tăng cao; tổ chức làm việc với những cơ sở có chi phí tăng cao, hoặc đã được cảnh báo nhưng chưa có sự điều chỉnh phù hợp.

Đối với các trường hợp có dấu hiệu bất thường, cần xem xét tổ chức kiểm tra đột xuất việc thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo thẩm quyền.

Một yêu cầu được nhấn mạnh nữa là cần nâng cao chất lượng đội ngũ giám định viên, nhất là năng lực phân tích dữ liệu, nhận diện nguy cơ và đánh giá các chỉ số chuyên môn.

Công tác giám định cần chuyển mạnh từ xử lý khi chi phí đã phát sinh sang cảnh báo sớm, phân tích sớm và can thiệp sớm. Qua đó, chủ động phòng ngừa những yếu tố có nguy cơ làm gia tăng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đối với những khoản chi phí không đúng quy định, không bảo đảm điều kiện thanh toán, cơ quan Bảo hiểm xã hội cần kiên quyết xử lý theo quy định.

Đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhấn mạnh quan điểm xuyên suốt trong kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là kiểm soát đúng, có căn cứ, dựa trên dữ liệu và không kiểm soát chi bằng mọi giá.

Mục tiêu đặt ra không chỉ là sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế hiệu quả, đúng quy định, mà quan trọng hơn là bảo đảm quyền lợi chính đáng của người tham gia, góp phần sử dụng nguồn lực của Quỹ bảo hiểm y tế an toàn, hiệu quả và bền vững.